--- SKJEMA- / BREV-KOPI ---

---------- Herværende brev-kopiering, av skjema som ankom 25.01. 2007, - i to postsendte konvolutter med samme skjema: Rune L. Hansen pr. 25.01. 2007:

Fra:

Helse Fonna,

Haugesund sykehus,

Psykiatrisk klinikk,

Postboks 2170.

- Førstevalg for framtidas pasient

Jeg ............................................................ (navn)

pers.nr. .................................................. (11 siffer)

ber med dette om utskrift / kopi av min pasientjournal ved Psykiatrisk klinikk,

Haugesund sjukehus.

........................................................ ..................................

(sted) (dato)

............................................................

(navn)

(En ber om at legitimasjon kan framvises ved henting av utskrifter).

---------

Helse Fonna,

P.Boks: 2170,

5504 Haugesund,

Foret. nr. 983 974 694,

Bank: 3201.15.00241.

Kontaktinfo:

Sentralbord: 52 73 20 00.

post@helse-fonna.no

www.helse-fonna.no

Fakturaadresse:

Helse Fonna HF

Regnskap, P.Boks 64,

5751 ODDA.

Tlf: 52 73 20 00.

Besøksadresser:

Haugesund: Karmsundsgt. 120, 5528 Haugesund – Tlf. 52 73 20 00.

Stord: Tysevegen 64, 5416 Stord – Tlf. 53 49 10 00.

Odda: Sjukehusvg. 1, 5750 Odda – Tlf. 53 65 10 00.

Valen: Sjukehusvg. 25, 5451 valen – Tlf. 53 46 64 00.

---